“伪心脏病”发作起来真“要命”

    大概是3周前，来了一位“怪病”的患者，是一位女性，35岁，被一种“怪病”折磨了八年，主要是患者从8年前开始反复出现发作性的心慌、胸闷、气短、呼吸困难、透不过气、感觉全身乏力、肢体发软、异常恐惧、感觉快要死掉了，发作一般半个小时能好转，但全身乏力，明显虚弱的表现需要在床上躺两天才能缓过来。患者从八年前就开始反复检查，反复治疗，效果一直不好，曾经也有医生怀疑是心理问题，建议看心理科，但患者不接受，一直以来都是在心内科、呼吸科或者私人诊所反复就诊，医疗费都不知道花了多少，患者及家属也慢慢失去了希望，患者因此不能参加工作。最近两年，患者基本不敢走路，一走路就出现以上发作，长期躺在床上，患者诉连上厕所都需要女儿背着去。患者的女儿2岁时患者发病，目前都已经十岁了，我也很难想象一个十岁的小姑娘如何背着母亲上厕所。这次在别人的建议下终于来到了心理科门诊，患者是坐着轮椅过来的，经过详细的询问病史和精神检查，结合她既往的检查和治疗经过，判断她的怪病是一个“伪心脏病”，其实是心理科常见的一种疾病，专业名称叫做“惊恐障碍”，交流了差不多半个小时，想建立好关系，把这个疾病的来龙去脉跟她说透，虽然觉得说的有道理，但还是不相信医生能帮到她，看到我这个都不太像医生的样子，更加不信任，反复问我的心脏真的没有问题吗？你能确定吗？我感觉真的是我心脏的毛病。看着她这个样子，一半出于怜悯她，一半出于想挑战这个病，我建议她住院治疗，一是再把心脏问题排查一遍，再是我可以用药快速控制她的症状，让她建立信心，后来她还是同意了。治院一周后，在药物治疗和心理治疗的帮助下，患者没有出现过类似的发作了，慢慢能走路了，出院的时候能围着医院走两圈了。患者诉这几年走的路加起来都没有这几天多。自然，她对我也信任了，上个星期患者过来复诊，转达了一句她女儿跟她说的话，她女儿对她说：“妈妈，我感觉我现在好幸福！”她女儿的这句话触动了我，是啊，八年了，八年抗战也终见曙光。我在想，世间还有多少人在等待着这份久违的幸福呢。于是，我决定再来科普一下这个疾病，让更多的人与幸福重逢。
 
    惊恐障碍，把它叫做“伪心脏病”是因为它的症状表现类似于心脏病发作的表现。这种病具有迷惑性，因为症状在心脏，病根在心理。惊恐障碍是一种焦虑障碍。
主要有哪些症状表现呢？一般来说，每个人的发作不完全相同，大部分主要是反复发作性地出现恐惧、心慌、胸闷、气短、憋气感、失控感、濒死感。有的患者发作时有肢体及头部发麻的感觉，甚至波及全身。有的患者发作时伴有头晕，甚至还会晕过去，但意识还是清醒的，旁人在做什么还是知道，就是叫不出来。有的患者发作时伴有全身发抖、出汗、肢体发软。有的患者发作时需要紧急救助，如呼叫或者拨打120求助，见到医生或者来到医院心就定一些了，症状也很快缓解，有些还在120车上的时候就缓解了。
 
    在发作间歇期，大部分患者会担心或者害怕这种症状再出现，总是忧心忡忡，类似经历过地震的人反复担心地震会不会再来一样，这种担心明显影响患者的生活。
 
    很多患者有回避行为，尽量避免外出，担心自己外出的时候万一出现这种表现，没能及时得到帮助，曾经有个患者在我们医院急诊留观，不敢出院，他跟我说，离开医院200米就开始害怕。
 
    目前，在我们医院，急诊和心内科对这种心理疾病的识别率还是比较高，转诊到心理科或者让心理科会诊的患者很多，让很多患者能够在早期得到正规的治疗，但大众对这个疾病的认识还远远不够，很多转诊来的患者，看着心理科一脸懵逼，我问有什么可以帮到您？患者往往说，不知道，我心脏不舒服，医生叫我过来看心理科。这类患者往往需要花很多时间做心理健康教育才能建立良好的治疗关系。
 
    这个病是原因也很复杂，还没完全搞清楚，跟压力有关、跟性格有关、跟个人体质也有关，是内外因共同作用的结果，在内外因的作用下，大脑功能不平衡最终导致这个病，所以说，病根是在心理（大脑）。
 
    当然，在诊断这个疾病之前，需要首先排除器质性疾病。
    如脑器质性疾病、癫痫、心脏病、肺部疾病、甲状腺功能亢进、肾上腺疾病（嗜铬细胞瘤）、低血糖等等。而且，根据病情变化，尤其是在治疗过程中效果不明显或者出现新的症状的时候需要复查。
 
    作为医生，切记“狼来了”的故事。考虑这个疾病的时候，脑子里时刻要想着有没有器质性疾病的可能，千万不能把器质性疾病误诊为惊恐障碍。
 
【关于惊恐障碍的治疗】
简单介绍下治疗原则及我个人的经验。
总的来说，主要包括药物治疗和心理治疗
药物治疗早期靠安定类药物，这里想说的是很多患者担心安定类药物会不会成瘾，会不会有很大的副作用，我一般告诉他们，理论上有，但我当医生这么多年，用了这么多，还没出现过，我遇到的成瘾的都是自作主张，不听医生的建议，自己越吃越多最终成瘾。关于副作用，由于大剂量安定类药物会影响人的动作协调性，嘱咐患者不要开车及操作机械，对于年老患者，嘱咐走路要小心，不要摔倒，因为安定类药物有肌肉松弛作用。后期慢慢将安定类药物减下来，这些副作用就会消失。曾经有患者在治疗初期服用较大剂量安定类药物，半夜起床上厕所的时候，不小心摔倒，还在厕所睡着了，在临床上要加以注意，做好充分的风险告知。

    除了安定类药物，主要用药为选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），以前有五种，叫做“五朵金花”，现在多了一种，变成“六朵金花”。带大家认识下，名字分别是：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰。当然还有其他药物和一些增效药物。这里不详述了。
心理治疗对于惊恐障碍来说，是非常重要的。有一些治疗方法：如惊恐控制治疗、认知行为治疗、内感受性暴露治疗、松弛治疗、呼吸训练、支持下心理治疗等。

我的治疗经验：
惊恐障碍的治疗分为三个方面，分别是控制惊恐发作，控制预期焦虑、改善回避行为。

    控制惊恐发作：指的是正在发作的时候，临时控制惊恐发作主要靠苯二氮卓类，如安定，阿普唑仑等，我常常使用阿普唑仑，一般服1-2粒，十几二十分钟会缓解，比自然缓解来得快，更重要的是给患者一种掌控感，这么恐怖的发作，原来是有药可治疗的，增加了安全感，心理治疗方面我会教患者呼吸训练的方法来增加疗效，主要操作：舒服的坐着或者躺着，用鼻子慢慢深吸气，憋一会，再把气从嘴巴慢慢吐出来，坚持5-10分钟。从长远来说控制惊恐发作靠SSRI/SNRI类药物，也就是舍曲林、帕罗西汀、艾司西酞普兰等“六朵金花”以及SNRI（文拉法辛、度洛西汀）这一类药物来减少发作频率。

    控制预期焦虑：控制预期焦虑主要靠SSRI/SNRI类药物，配合心理治疗，我常常叫患者随身携带阿普唑仑备用，当出现惊恐发作体验时如心慌、胸闷、呼吸困难、恐惧等体验时，立马服用两粒，症状很快控制，患者会明白，即使出现这种恐怖的情况，但我也有办法对付，自我控制感及安全感增加，预期焦虑就减少。

    改善回避行为：我用的是阿普唑仑联合行为激活疗法。如有个患者害怕自己外出会晕倒，不敢独自外出，也不敢独自在家里，在治疗过程中，建立良好的医患关系，解释惊恐障碍的形成过程及治疗方法，然后要求患者服用阿普唑仑后独自出去，患者就诊完回去当天傍晚吃了阿普唑仑，按照我们的约定就出去了，一开始也是硬着头皮，很害怕，到人多的地方及超市逛了一圈回来，发现没有昏倒的情况，自己暗爽，从此之后就敢独自出去了，当然是随身带着阿普唑仑，而且越来越不怕了，可以参加工作了。

这是我治疗惊恐障碍的一些体会。
    当然，以上经验仅供参考，不能完全照搬这种方法，每个患者的体质不一样，病情轻重不一样，所需要的药物治疗剂量不一样，也要考虑药物的副作用及禁忌症，所以需要按医生的医嘱治疗